Dr. Geraldo Ballone
As alucinações e delírios são importantissimos sintomas de muitas doenças mentais, mas principalmente das psicoses, como a esquizofrenia. Os psiquiatrias têm acesso a estes fenômenos apenas através da conversa com o paciente, uma vez que são experiências individuais e íntimas. O seu estudo e conhecimento, entretanto, revelam muitos aspectos interessantes, que iremos apresentar neste breve artigo.
Alucinação é a percepção real de um objeto inexistente, ou seja, são percepções sem um estímulo externo. Dizemos que a percepção é real, tendo em vista a convicção inabalável da pessoa que alucina em relação ao objeto alucinado. Sendo a percepção da alucinação de origem interna, emancipada de todas as variáveis que podem acompanhar os estímulos ambientais (iluminação, acuidade sensorial, etc.), um objeto alucinado muitas vezes é percebido mais nitidamente que os objetos reais de fato.
Tudo que pode ser percebido pelos nossos cinco sentidos (audição, visão, tato, olfato e gustação) pode também ser alucinado. As alucinações sempre aproveitam o material consciente conhecido do pacientes. Na alucinação, por exemplo, um leão pode aparecer de asas, ou um caracol que cavalga um ouriço. O indivíduo que alucina deve ter percebido isoladamente cada um dos objetos e, mentalmente, combina uns com os outros.
Embora as alucinações possam manifestar-se através de qualquer um dos cinco sentidos, as mais freqüentes são as auditivas e visuais.
Quando uma alucinação passa a ser interpretada, como por exemplo, uma alucinação auditiva é interpretada como sendo a voz do demônio, de Deus, dos espíritos mortos ou uma audição telepática, então temos o delírio. Portanto, este, freqüentemente, acompanha a alucinação. Ouvir vozes faz parte da percepção e atribuir a elas algum significado faz parte do pensamento, cujos distúrbios veremos adiante.
Existem dois tipos de delírios: os delírios primários, ou puros, que são um juízo patologicamente falso da realidade. Este juízo falso deve apresentar três características:
- deve apresentar-se como uma convicção subjetivamente irremovível e uma crença absolutamente inabalável;
- deve ser impenetrável e incompreensível para o indivíduo normal, bem como, impossível de sujeitar-se às influências de correções quaisquer, seja através da experiência ou da argumentação lógica e;
- impossibilidade de conteúdo plausível.
Todos os casos que não satisfazem essa tríade não podem ser considerados delírios primários, mas podem ser as chamadas idéias deloiróides, ou delírios secundários.
AS ALUCINAÇÔES
Sendo as alucinações alterações da sensopercepção, é importante saber que existem fatores culturais e pessoais que interferem na percepção. Os valores culturais atribuídos aos objetos, às relações e aos acontecimentos, também podem desempenhar um papel significativo na maneira pela qual os objetos são percebidos.
Por exemplo, os habitantes das ilhas Trobriand (Nova Guiné), apegam-se a uma crença básica, segundo a qual uma criança não poderia jamais ser fisicamente semelhante à sua mãe ou a seus irmãos e irmãs mas apenas ao seu pai. Mesmo quando, para um estranho, havia uma notável semelhança física entre dois irmãos, os nativos eram incapazes (ou não queriam ser capazes) de descobrir qualquer semelhança. Além disso, havia uma tendência inversa para exagerar o menor grau de semelhança facial entre o pai e os filhos.
Como existe considerável amplitude quanto aos aspectos de um objeto que a pessoa pode focalizar e acentuar, também podem existir notáveis diferenças a respeito desses aspectos entre várias culturas. As experiências perceptuais que se tem ao olhar um borrão de tinta, por exemplo, são descritas de maneiras bem diferentes, por pessoas de diferentes sociedades. Essas diferenças, na ênfase perceptual, podem ser interpretadas como reflexos dos valores culturais desses povos.
A pessoa com alucinação tem o senso imediato de que a sua percepção é verdadeira; em alguns casos, a alucinação provém de dentro do corpo. Algumas vezes, a pessoa com alucinação consegue ter o entendimento de que está com uma alteração de registro sensorial . Outras vezes, a intensidade do delírio (que normalmente ocorre junto com alucinação) concede ao indivíduo o peso de que o que percebe é a verdade absoluta. Em um sentido mais restrito, as alucinação indicam um distúrbio psicótico quando associadas a deficiência de prova da realidade.
O termo "alucinação" não se aplica a falsas percepções que ocorrem durante o sonho. Alucinações manifestas em ritos religiosos não têm necessariamente significado patológico. Alucinações transitórias são freqüentes em indivíduo sem distúrbio mental quando submetido à privação física ou psíquica.
Diversos estudos utilizando neuroimagens funcionais, como a ressonância funcional magnética, indicaram que existe uma ativação real de diversas zonas cerebrais, associadas às sensações e percepções normais da esfera afetada.
Imagem de fMRI do cérebro de uma pessoa sofrendo alucinações auditivas e visuais. As áreas em laranja e vermelho representam as partes do cérebro mais ativadas. As zonas mostradas são (da direita para a esquerda), polo occipital (zona visual), polo temporal (zona auditiva), polo frontal (zona motora e área de Broca, da fala).
Alucinações auditivas
Como as mais freqüentes, podem aparecer sob forma de sons inespecíficos, tais como chiados, zumbidos, ruídos de sinos, roncos, assobios, ou vozes, as quais podem ter as mais variadas características: diálogos entre mais de um interlocutor, comentários sobre atos do paciente, críticas sobre a pessoa que alucina, podem ainda, por outro lado, proferir injúrias e difamações, comunicar informações fantásticas, sonorizar o pensamento do próprio paciente ou de terceiros. Na idéia do paciente tais vozes podem ser provenientes do além, do sobrenatural, dos demônios ou de Deus, etc.
Normalmente, a alucinação auditiva é recebida pelo paciente com muita ansiedade e contrariedade pois, na maioria das vezes, o conteúdo de tais vozes é desabonador, acusatório, infame e caluniador. Quando elas ditam antecipadamente as atitudes do paciente falamos em sonorização do pensamento, como se ele pensasse em voz alta ou como se alguma voz estivesse permanentemente comentando todos seus atos: " lá vai ele lavar as mãos", "lá vai ele ligar a televisão" e assim por diante.
Algumas vezes as vozes alucinadas podem determinar ordens ao paciente, o qual as obedece mesmo contra sua vontade. Diante desta situação, de obediência compulsória às ordens ditadas por vozes alucinadas, chamamos de automatismo mental. Esta situação oferece alguma periculosidade, já que, quase sempre, as ordens proferidas são eticamente condenáveis ou socialmente desaconselháveis.
Alucinações visuais
São percepções visuais, como vimos, de objetos que não existem, tão claras e intensas que dificilmente são removíveis pela argumentação lógica. Mesmo o paciente referindo ter visto apenas vultos, tais vultos são muito fielmente percebidos, portanto são reais para a pessoa que os percebe. O objeto alucinado pode não ter uma forma específica: clarões, chamas, raios, vultos, sombras, etc, ou têm formas definidas, tais como pessoas, monstros, demônios, animais, santos, anjos, bruxas.
Há determinadas ocasiões onde o transtorno visual alucinatório adquire a consistência de uma cena, uma situação como, por exemplo, ver uma carruagem passando pela paciente e dela descer um príncipe. Neste caso falamos em alucinações oniróides, como se transcorresse num sonhar acordado. No delirium tremens do alcoolista, por exemplo, as alucinações visuais tem uma temática predominantemente de bichos e animais peçonhentos (cobras, aranhas, percevejos, jacarés, lagartos) e, neste caso, damos o sugestivo nome de zoopsias, promovedoras de grande ansiedade e apreensão.
Nas situações onde o paciente se vê fora de seu próprio corpo falamos em alucinações autoscópicas, quando ele consegue ver cenas e objetos fora de seu campo sensorial, como enxergar do lado de fora da parede.
O conteúdo das alucinações é extremamente variável, porém, guarda sempre uma íntima relação com a bagagem cultural do paciente que alucina. Não é possível alucinar com alguma coisa que não faça parte do mundo psíquico do paciente. Um físico nuclear pode alucinar com um certo brilho atômico a revestir seus inimigos, enquanto um cidadão menos diferenciado, com um espírito do morto a rondar sua casa, ambos porém, independentemente do nível sócio-cultural têm a mesma probabilidade de alucinar. A sofisticação e exuberância do material alucinado dependerá da bagagem cultural de quem alucina mas não interfere na valorização semiológica do fenômeno.
Alucinações táteis
A percepção de estímulos táteis sem que exista o objeto correspondente é observada principalmente nas psicoses tóxicas e nas psicoses delirantes crônicas, como veremos adiante. Nestes casos, principalmente no Delirium Tremens ou na dependência de cocaína, o paciente sente-se picado por pequenos animais, insetos esquisitos, vermes que caminham sobre a pele, pancadas, alfinetadas, queimaduras, estranhos carrapatos que penetraram em algum orifício fisiológico, etc. Não são raros os casos de alucinação tátil que se caracteriza pela sensação de ter-se as pernas puxadas à noite ou estrangulamento, sufocação ou opressão antes de conciliar o sono.
Quando esta percepção falseada diz respeito aos órgãos internos ou ao esquema corporal falamos em ALUCINAÇÕES CENESTÉSICAS. Nestes casos os pacientes sentem como se tivessem seu fígado revirado, esvaziado seu pulmão, seus intestinos arrancados, o cérebro apodrecido, o coração rasgado, e assim por diante. As Alucinações Cenestésicas devem ser diferenciadas das ALUCINAÇÕES CINESTÉSICAS, que não dizem respeito à sensação tátil, mas sim aos movimentos (cine-movimento). Nas cinestesias os pacientes percebem as paredes movendo-se ou eles próprios movendo-se no espaço.
Exemplo: um paciente delirante crônico sentia que seu cérebro estava infestado de germes, os quais, esporadicamente, escorriam-lhe pelo nariz. Neste caso uma Alucinação Tátil Cenestésica. Outro queixava-se de inúmeros percevejos que furavam-lhe a pele o tempo todo. Era um portador de Delirium Tremens, e, inclusive, mostrava os insetos que conseguia apanhar para o médico (zoopsia+aluc. tátil). Trata-se de Alucinações Táteis puras. Outro, já idoso, que sabia ter seus pulmões corroídos por vermes provenientes de carne suína, tossia seguidamente e vivia submetendo-se a freqüentes exames de raios X. Neste último caso, uma Alucinação Cenestésica pura.
Alucinações olfativas e gustativas
Normalmente, as Alucinações Olfativas e Gustativas estão associadas e são raras. Estados delirantes cujo tema diz respeito à putrefação, o gosto e os odores podem ser muito desagradáveis e são percebidos, como é típico de todas alucinações, sem que exista o objeto correspondente ao gosto e ao cheiro. Algumas auras epilépticas determinam o aparecimento de Alucinações Gustativas e/ou Olfativas. Em geral os gostos alucinados aparentam ser de sangue, terra, catarro ou qualquer outra coisa desagradável; os odores podem ser desde perfumes exóticos até de fezes.
OS DELÍRIOS
A prática clínica da psiquiatria deixa bem claro a constatação da primeira regra de diagnóstico do delírio (deve apresentar-se como uma convicção subjetivamente irremovível e uma crença absolutamente inabalável). Diante de um paciente delirante, cuja ruptura com a realidade é evidente, não conseguimos demover tal conteúdo do pensamento mediante qualquer tipo de argumentação. Caso o paciente deixe-se convencer pela argumentação da lógica, razoavelmente elaboradas pelo interlocutor, decididamente não estaremos diante de um delírio, mas sim de um engano por parte do paciente ou de uma formação deliróide. Para ser delírio a convicção dever ser sempre inabalável. A argumentação racional não deve afetar a realidade distorcida ou recriada de quem delira, independentemente da capacidade convincente e da perseverança daquele que se empenhar nesta tarefa infrutífera.
Em relação à segunda regra, sobre a impossibilidade do delírio primário ser compreendido por pessoas que mantém vínculo sólido com a realidade, a lógica da realidade do delirante não é aplicável à lógica dos indivíduos normais, daí a falta de compreensão psicológica do delírio: carece relação entre a temática delirante e os elementos da realidade, notadamente com a conjuntura vivencial do paciente.
Nos casos de delírio secundário, muitas vezes relacionados à vivências traumáticas, eles se apresentam de forma a sugerir um determinado mecanismo de defesa contra uma forte ameaça psíquica, normalmente angustiante. Por exemplo: um jovem de 23 anos, vítima de um acidente do trabalho que lhe custou a perda de quatro dedos da mão direita, começou apresentar uma expressiva inadequação afetiva (ao invés de aborrecido, mostrava-se feliz) e com um delírio no qual julgava-se Deus, cheio de poderes, auto-suficiente e ostensivamente ameaçador para com as pessoas que dele duvidavam. Tal ideação emancipada da realidade poderia ser entendida como um mecanismo de defesa psicotiforme no qual, em compensação mutilação e deficiência, o seu poder passou a ser infinito. Trata-se pois de uma Idéia deliróide, a qual habitualmente pode fazer parte de numa reação psicótica aguda.
Delírios com temática semelhante ou mesmo igual ao exemplo exposto quando surgem em pessoas sem nenhuma vivência justificadora, sem nenhuma possibilidade de redução dinâmica vivencial e impossíveis de conteúdo ou de compreensibilidade são os verdadeiros Delírios Primários. Já, a Idéia Deliróide, seria conseqüência de um estado afetivo subjacente e perfeitamente relacionável com uma vivência expressiva, por isso secundário.
A Idéia Delirante, ou Delírio, espelha uma verdadeira mutação na relação eu-mundo e se acompanha de uma mudança nas convicções e na significação da realidade. O delirante encontra-se imerso numa nova realidade de forma à desorganizar a sua própria identidade e se desorganiza pela ruptura entre o sujeito e o objeto, entre o interno e o externo, ou seja, entre o eu e o mundo. É uma modificação radical das relações do indivíduo com a realidade, manifestando-se através de uma espécie de alienação do Ego.
O grande psiquiatra alemão, Emil Kraepelin escreveu que os "delírios são idéias morbidamente falseadas que não são acessíveis à correção por meio do argumento". Outro grande psiquiatra da éploca, Bleuler, por sua vez dizia que "idéias delirantes são representações inexatas que se formaram não por uma causal insuficiência da lógica, mas por uma necessidade interior. Não há necessidades senão afetivas". Como percebemos, Kraepelin parece deter-se mais naquilo que entendemos por delírio primário, enquanto Bleuler já ventilava uma possibilidade do delírio secundários.
Veremos agora como estão presentes as alucinações e delírios em várias doenças mentais:
ALUCINAÇÕES E DELÍRIOS NA ESQUIZOFRENIA
A esquizofrenia é uma doença da personalidade total, que afeta a zona central do eu e altera toda estrutura vivencial. Culturalmente o esquizofrênico representa o estereotipo do "louco", um indivíduo que produz grande estranheza social devido ao seu desprezo para com a realidade reconhecida. Agindo como alguém que rompeu as amarras da concordância cultural, o esquizofrênico menospresa a razão e perde a liberdade de escapar às suas fantasias.
Aproximadamente 1% da população é acometido pela doença, geralmente iniciada antes dos 25 anos e sem predileção por qualquer camada sócio-cultural. O diagnóstico baseia-se exclusivamente na história psiquiátrica e no exame do estado mental. É extremamente raro o aparecimento de esquizofrenia antes dos 10 ou depois dos 50 anos de idade e parece não haver nenhuma diferença na prevalência entre homens e mulheres.
O alienista francês Esquirol (1772-1840) considerava a loucura como sendo a somatória de dois elementos: uma causa predisponente, atrelada à personalidade, e uma causa excitante, fornecida pelo ambiente. Hoje em dia, depois de muitos anos de reflexão e pesquisas, a psiquiatria moderna reafirma a mesma coisa com palavras atualizadas. O principal modelo para a integração dos fatores etiológicos da esquizofrenia é o modelo estresse-diátese, o qual supõe o indivíduo possuidor de uma vulnerabilidade específica colocada sob a influência de fatores ambientais estressantes (causa excitante). Em determinadas circunstâncias o binômio diátese-estresse proporcionaria condições para o desenvolvimento da esquizofrenia. Até que um fator etiológico para a doença seja identificado, este modelo parece satisfazer as teorias mais aceitas sobre o assunto.
Alguns sintomas, embora não sejam específicos da Esquizofrenia, são de grande valor para o diagnóstico. Seriam:
- audição dos próprios pensamentos (sob a forma de vozes)
- alucinações auditivas que comentam o comportamento do paciente
- alucinações somáticas
- sensação de ter os próprios pensamentos controlados
- irradiação destes pensamentos
- sensação de ter as ações controladas e influenciadas por alguma coisa do exterior.
Tentando agrupar a sintomatologia da esquizofrenia para sintetizar os principais tratadistas, teremos destacados três atributos da atividade psíquica: comportamento, afetividade e pensamento. Os delírios surgem como alterações do conteúdo do pensamento esquizofrênico e as alucinações como pertencentes à sensopercepção. Ambos acabam sendo causa e/ou conseqüência das alterações nas 3 áreas acometidas pela doença (comportamento, afetividade e pensamento).
Delírios
Os delírios na esquizofrenia podem sugerir uma interpretação falsa da realidade percebida. É o caso por exemplo, do paciente que sente algo sendo tramado contra ele pelo fato de ver duas pessoas simplesmente conversando. Trata-se, neste caso, de uma percepção delirante. Desta forma, a percepção delirante necessita de algum estímulo para ser delirantemente interpretado (no caso, duas pessoas conversando). Outras vezes não há necessidade de nenhum estímulo à ser interpretado, como por exemplo, julgar-se deus. Neste caso trata-se de uma ocorrência delirante. O tipo de delírio mais freqüentemente encontrado na esquizofrenia é do tipo paranóide ou de referência, ou seja, com temática de perseguição ou prejuízo no primeiro caso e de que todos se referem ao paciente (rádios, vizinhos, televisão, etc) no segundo caso.
Na esquizofrenia os delírios surgem paulatinamente, sendo percebidos aos poucos pelas pessoas íntimas aos pacientes. Em relação ao delírio de referência, inicialmente os familiares começam à perceber uma certa aversão à televisão, aos vizinhos, etc.
Alucinações
As alucinações mais comuns na esquizofrenia são do tipo auditivas, em primeiro lugar e visuais em seguida. Conforme diz Schneider, "de valor diagnóstico extraordinário para o diagnóstico de uma esquizofrenia são determinadas formas de ouvir vozes: ouvir os próprios pensamentos (pensar alto), vozes na forma de fala e respostas e vozes que acompanham com observações a ação do doente". Esta sonorização do pensamento, juntamente com alguns outros sintomas que envolvem alucinações auditivas e sensações de ter os próprios pensamentos influenciados por elementos externos, compõem a sintomatologia que Schneider considerou como sendo de primeira ordem.
Um esquizofrênico pode estar ouvindo sua própria voz, dia e noite, sob a forma de comentários e antecipações daquilo que ele faz ou pretende fazer , como por exemplo: "ele vai comer" ou ainda, "o que ele está fazendo agora ? Está trocando de roupas". Outro sintoma importante no diagnóstico da esquizofrenia é a sensação de que o pensamento está sendo irradiado para o exterior ou mesmo sendo subtraído ou "chupado" por algo do exterior: Subtração e irradiação do pensamento, também considerados de primeira ordem. Igualmente podemos encontrar a sensação de que os atos estão sendo controlados por forças ou influências exteriores.
Todas as demais alucinações, auditivas, visuais, tácteis, olfatórias, gustativas, cenestésicas e cinestésicas, embora sejam consideradas sintomas acessórios por Bleuler, aparecem na esquizofrenia com freqüência bastante significativa. Normalmente as alucinações auditivas são as primeiras a aparecer e as últimas a sumir.
ALUCINAÇÕES E DELÍRIOS NA PARANÓIA
A paranóia é uma entidade clínica caracterizada, essencialmente, pelo desenvolvimento insidioso de um sistema delirante duradouro e inabalável mas, apesar desses delírios há uma curisosa manutenção da clareza e da ordem do pensamento, da vontade e da ação. Ao contrário dos esquizofrênicos e doentes cerebrais, onde as idéias delirantes são um tanto desconexas, neste tipo de psicose delirante crônica as idéias se unem num determinado contexto lógico para formar um sistema delirante total, rigidamente estruturado e organizado.
Trata-se, portanto, do que chamamos de transtorno delirante persistente, cuja principal característica é a presença de um ou mais delírios não-bizarros que persistem por pelo menos um mês. Para o diagnóstico é muito importante que o delírio do transtorno delirante persistente não seja bizarro nem seja desorganizado, ou seja, ele deve ter seu tema e script organizado e compreensível ao ouvinte, embora continue se tratando de uma falsa e absurda crença. As alucinações não são proeminentes e nem habituais, embora possam existir concomitantemente. Quando existem, a alucinações táteis ou olfativas costumam ser mais freqüentes que as visuais e auditivas.
Normalmente o funcionamento social desses pacientes paranóicos não está prejudicado, apesar da existência do delírio. A maioria dos pacientes pode parecer normais em seus papéis interpessoais e ocupacionais, entretanto, em alguns o prejuízo ocupacional pode ser substancial e incluir isolamento social. A impressão que se tem é a de uma ilha de delírio num mar de sanidade, portanto, uma espécie de delírio insular.
Um paciente, por exemplo, convencido de que será assassinado por perseguidores implacáveis pode desenvolver isolamento social e abandonar o emprego. Em geral, além do funcionamentos social comprometido, também o relacionamento conjugal pode sofrer prejuízos. Na dsquizofrenia o comprometimento social mais acentuado costuma ser a regra.
Esses delírios normalmente são interpretativos, egocêntricos, sistematizados e coerentes. Pode ser de prejuízo, de perseguição ou de grandeza, impregnado ou não de tonalidade erótica ou com idéias de invenção ou de reforma. Também é freqüente o delírio de ciúme, mais encontradiço nas mulheres. Estas estão sempre se deparando com provas "contundentes" acerca dos muitos relacionamentos sexuais de seus maridos.
Existem cinco tipos principais de transtornos delirantes persistentes, muitos dos quais já têm termos consagrados até no uso leigo ou vulgar:
Delírio erotomaníaco
Neste caso o delírio habitualmente se refere ao amor romântico idealizado e a união espiritual, mais do que a atração sexual. Acreditam, freqüentemente, ser amados por pessoa do sexo oposto que ocupa uma posição de superioridade (ídolos, artistas, autoridades, etc.) mas, pode também ser uma pessoa normal e estranha.
Delirio de grandeza
Neste subtipo a pessoa é convencida, pelo seu delírio, possuir algum grau de parentesco ou ligação com personalidades importantes ou, quando não, possuir algum grande e irreconhecível talento especial, alguma descoberta importante ou algum dom magistral. Outras vezes acha-se possuidor de grande fortuna.
Delírio de ciúme
Neste tipo a pessoa está convencida, sem motivo justo ou evidente, da infidelidade de sua esposa ou amante. Pequenos pedaços de "evidência", como roupas desarranjadas ou manchas nos lençóis podem ser coletados e utilizados para justificar o delírio. O paciente pode tomar medidas extremas para evitar que o companheiro(a) proporcione a infidelidade imaginada, como por exemplo, exigindo uma permanência no lar de forma tirana ou obrigando que nunca saia de casa desacompanhado(a).
Delirio persecutório
É o tipo mais comum entre os paranóicos ou delirantes crônicos. O delírio costuma envolver a crença de estar sendo vítima de conspiração, traição, espionagem, perseguição, envenenamento ou intoxicação com drogas ou estar sendo alvo de comentários maliciosos.
Delírio somático
Também chamada de parafrenia, caracteriza-se pela ocorrência de variadas formas de delírios somático e, neste caso, com maiores possibilidades de alucinações que outros tipos de paranóia. Os mais comuns dizem respeito à convicção de que a pessoa emite odores fétidos de sua pele, boca, reto ou vagina, de que a pessoa está infestada por insetos na pele ou dentro dela, esdrúxulos parasitas internos, deformações de certas partes do corpo ou órgãos que não funcionam.
ALUCINAÇÕES E DELÍRIOS NOS TRANSTORNOS AFETIVOS
A depressão grave, ou maior, é um transtorno afetivo de características depressivas e de natureza predominantemente biológica. Era, anteriormente, chamada de PMD (Psicose Maníaco Depressiva), tipo ou fase depressiva. Atualmente classifica-se como um transtorno do humor, e que tem como subtipos o episódio depressivo (quando único) e o transtorno depressivo recorrente (quando múltiplos).
O que encontramos mais freqüentemente nos distúrbios depressivos são sintomas atrelados predominantemente à afetividade, normalmente sem severo prejuízo da crítica, sintomas estes decorrentes de uma tríade sintomática básica e caracterizada por:
1 - estreitamento do campo vivencial;
2 - inibição psíquica e;
3 - sofrimento moral.
Entretanto, nos casos mais graves há a classificação de depressão maior com sintomatologia psicótica, quando então temos delírios e alucinações, confusão ou outros sintomas francamente psicóticos. Apesar da exuberância de tais sintomas, devemos ter sempre o cuidado em considerar tais fenômenos psicóticos (neste caso da depressão) como sendo de natureza secundária ao humor e não primária como nas esquizofrenias. Como o nome diz, são sintomas e não uma doença psicótica. Em graus mais severos, a depressão maior pode resultar num quadro francamente autista, exuberantemente delirante ou mesmo alucinatório, porém, tais sintomas serão sempre de natureza secundária à própria depressão.
Embora o juízo crítico possa estar conservado nos pacientes deprimidos, suas vivências são suportadas com grande sofrimento e com perspectivas tão pessimistas que a interpretação da realidade assume caráter alterado: vai desde idéias falseadas, passando por idéias supervalorizadas, até o delírio humor-congruente franco. Por não se tratar de um fenômeno de natureza primária, mas sim secundário ao afeto depressivo, alguns autores chamam esses delírios humor-congruentes de idéias deliróides .
O tema dos delírios nos pacientes deprimidos é, de acordo com a idéia de humor-congruência (compatível com o humor) de ruína, de pecado, de podridão ou qualquer outro tema auto-pejorativo. O mesmo fenômeno pode aparecer nos casos de euforia, ou seja, nas fases de euforia do transtorno afetivo bipolar (antigo PMD). Neste caso a temática delirada será de grandeza, de messianismo, de super-poderes ou coisas que enaltecem delirantemente o ego do paciente.
ALUCINAÇÕES E DELÍRIOS NA ALUCINOSE ORGÂNICA
O termo alucinose designa uma síndrome cerebral orgânica na qual as alucinações, em uma ou mais modalidades sensitivas, constituem a anomalia psicológica predominante e às vezes única. Nestes casos os delírios são raridade.
As três características adicionais mais importantes para o diagnóstico para a alucinose orgânica são:
1- falta de prejuízo da consciência,
2- ausência de sinais sugestivos de uma psicose e,
3- atividade alucinatória constante e recorrente.
Na clínica, o termo alucinose encontra-se freqüentemente associado ao alcoolismo, chamando-se este estado de alucinose alcoólica. Trata-se de uma espécie de variante da síndrome de abstinência, mas que aparece nos alcoolistas independentemente da privação do álcool.
A alucinose é também decorrente de estados tóxico proporcionados por diversas drogas, como por exemplo a cocaína, o LSD, brometos, maconha, antiparkinsonianos. Além das drogas, reconhece-se o potencial psicotizante de estados infecciosos (pneumonias, etc.), metabólicos (uremias, diabetes, etc.) e traumáticos e lesionais (traumatismos cranianaos, tumores), ou ainda por foco irritativo dos lobos temporais e occipital, sempre porém, de origem extra-psíquica.
ALUCINAÇÕES E DELÍRIOS NA PSICOSE REATIVA
A chamada psicose reativa breve se caracteriza pelo aparecimento abrupto dos sintomas psicóticos sem a existência de sintomas pré-mórbidos e, habitualmente, seguindo-se à um estressor psicossocial. Os sinais e sintomas clínicos são similares àqueles vistos em outros distúrbios psicóticos, como na esquizofrenia e nos transtornos afetivos com sintomas psicóticos. O prognóstico é bom e a persistência de sintomas residuais não ocorre. Durante o surto observa-se incoerência e acentuado afrouxamento das associações, delírios, alucinações e comportamento catatônico ou desorganizado. Há componentes afetivos com mudanças bruscas de um afeto para outro, perplexidade e confusão.
A Organização Mundial de Saúde, através da Classificação Internacional de Doenças (CID), recomenda que esta categoria de psicose deve ser restringida ao pequeno grupo de afecções psicóticas, em grande parte ou totalmente atribuídas a uma experiência existencial recente. Deve ser entendida como uma alteração psicótica na qual os fatores ambientais tem a maior influência etiológica.
Trata-se de reações cuja natureza não é só determinada pela situação psicotraumática, mas também pelas predisposições da personalidade. A maioria das reações psíquicas mórbidas desenvolve-se em função de uma perturbação de caráter que predispõe a elas. Tal perturbação será fruto de um desenvolvimento psicorreativo anormal.
O desenvolvimento da psicose reativa pode satisfazer a necessidade do paciente em representar, simbolicamente, a si e aos outros através da natureza interna de suas contradições, angústias e paixões, numa espécie de falência aguda de sua capacidade de adaptação a uma situação sofrível.
Deve haver na psicose reativa breve, de uma maneira ou outra, um certo lucro subjetivo na medida em que o paciente vive à margem da realidade traumática e insuportável; transfere seu próprio fracasso para um delírio persecutório, recolhe-se da realidade numa postura autística, nega a existência num estado amnésico e assim por diante. Pode ser de grande alívio a transferência da tonalidade afetiva de um objeto para outro, ou de um complexo de idéias para um outro complexo secundário psiquicamente anárquico, onde as coisas se encaixam numa lógica doentia e fantástica.
Causas
Por definição, de acordo com Kaplan, um estressor vivencial significativo constitui um fator etiológico para este distúrbio, entretanto, melhor seria pensar nestes fatores estressantes mais como desencadeantes do surto psicótico agudo. Portanto, a patologia terá bases tanto biológicas quanto psicológicas. Devem ser enfatizados os mecanismos de relacionamento inadequados e a possibilidade de ganho emocional primário ou secundário com a eclosão do surto agudo. Há hipóteses que a psicose representaria um mecanismo de defesa a um estressor específico.
Sintomas
A característica essencial deste distúrbio é o início súbito dos sintomas psicóticos que persistem por um tempo inferior a um mês, com eventual retorno ao nível pré-mórbido de funcionamento. Os sinais e sintomas clínicos são similares àqueles vistos em outros estados psicóticos, tais como na Esquizofrenia e nos Transtornos Afetivos com Sintomas Psicóticos.
O comportamento pode ser bizarro, com posturas peculiares, trejeitos esquisitos, gritos ou mutismo completo. Freqüentemente há significativa desorientação, confusão e distúrbios de memória. Alucinações transitórias, delírios e confabulações podem estar presentes. O quadro é mais freqüente na adolescência e idade adulta jovem.
São freqüentes, também, as modificações rápidas de um afeto intenso para outro, a perplexidade e regressão com atitudes pueris. O comportamento catatônico ou desorganizado é comum e isso pode confundir com os casos de simulação, Síndrome de Ganser ou mesmo histeria.
Curso e Prognóstico
Não existem sintomas prodrômicos anteriores ao estressor desencadeante, embora possam existir traços de personalidade sugestivos de algum distúrbio prévio. O aparecimento da sintomatologia segue o estressor em poucas horas, não duram mais de um mês e a depressão posterior é freqüente.
ASPECTOS DE BOM PROGNÓSTICO
- Boa adaptação emocional pré-mórbida (antes do surto)
- Poucos traços Esquizóides de personalidade pré-mórbidos
- Grave estressor emocional precipitante
- Aparecimento agudo e repentino dos sintomas
- Sintomas afetivos presentes (depressão, normalmente)
- Confusão e perplexidade durante a crise
- Pouco empobrecimento afetivo
- Curta duração dos sintomas
- Ausência de parentes esquizofrênicos
É muito difícil a diferenciação entre a psicose reativa breve e a depressão maior com sintomas psicóticos. Para tal distinção é fundamental a verificação minuciosa da personalidade pré-mórbida e suas associações com traços depressivos ou esquizóides. A abordagem antidepressiva medicamentosa consegue resolver grande número de casos, o que nos faz suspeitar do evidente envolvimento afetivo em tais transtornos, ainda que não tenha havido nenhuma manifestação prévia de depressão com nítidas características psicóticas. Teoricamente isso é bem possível, já que a eclosão da psicose posterior à agressão emocional pode significar uma falência adaptativa às circunstâncias vivenciais, atitude perfeitamente compatível com a dinâmica da depressão.
Imagem: "Delirium Tremens", de Lukáš Kándl
Geraldo J. BalloneEspecialista em psiquiatria pela ABP e ex-professor do Departamento de Neuropsiquiatria da Faculdade de Medicina da PUCCAMP. Coordenador do site PsiqWeb - Psiquiatria clínica didática para pesquisas e consultas
