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CAMON, V.
A. A. – Psicologia Hospitalar: Teoria e Prática – 2ª edição, São Paulo,
Pioneira, 1995.
O C.T.I.
traz como sério estereótipo vinculado à sua ideia a imagem de sofrimento e
morte iminente. Na verdade, por ser uma unidade no hospital que se dedica ao
atendimento e casos onde o cuidado intensivo e a gravidade dos problemas exigem
serviços constantes e especializados, esse tipo de imagem acaba tendo um bom
cunho de realidade.
Tem-se,
como objectos da atenção do psicólogo no C.T.I., uma tríade constituída de:
paciente, sua família e a própria equipe de saúde, todos eles envolvidos na
mesma luta contra a morte eminente, mas cada um compondo um dos ângulos desse
processo. O sofrimento físico e emocional do paciente precisa ser entendido
como coisa única, pois os dois aspectos que o constituem interferem um sobre o
outro criando um ciclo vicioso do tipo: a dor aumenta a tensão e o medo que,
por sua vez, exarcebam a atenção do paciente à própria dor que, aumentada, gera
mais tensão e medo e assim sucessivamente. Essa compreensão ajuda o psicólogo a
fazer quebrar esse ciclo vicioso de forma a tentar resgatar, junto com o
paciente, um caminho de saída para o sofrimento onde, de um lado, as manobras
médicas, medicamentos, exames, introdução de aparelhos intra e extracorpóreos
vão se somar às do psicólogo, que favorece a manifestação dos medos e fantasias
do paciente, estimula sua participação no tratamento, ouve e pondera sobre
questões que o aflijam (angústia, desesperança, mudanças estruturais na sua
relação com a vida, expectativa da morte etc.). Todos esses esforços visam um
caminho de enfrentamento da dor, do sofrimento e eventualmente da própria morte
mais digno e o menos sofrido possível.
O
paciente submetido a procedimento cirúrgico apresenta aspectos psicológicos
importantes principalmente com relação ao medo. Tem medo da dor, e da
anestesia, de ficar desfigurado ou incapacitado. Tem medo de mostrar o medo, e
medo de mil e uma coisas. Sobretudo, tem medo de morrer. E, diferentemente de
algumas outras coisas temidas pelas pessoas, o medo da cirurgia tem, pelo menos
em parte, uma base concreta. Embora sempre a realidade seja enriquecida pela
imaginação, o medo da cirurgia nunca é totalmente imaginário. O tipo de freio
que os pacientes exercem sobre o seu medo faz muita diferença em relação ao seu
bem-estar. O fato de uma paciente em particular tentar deslocar a preocupação
de um órgão afectado para outro normal depende normalmente do valor que atribui
ao órgão afectado.
Os factores
pessoais, individuais podem ser divididos em dois momentos bem distintos, onde
cada um deles possui suas características próprias. No primeiro momento,
considera-se o Pós-Operatório Imediato, onde o paciente pode apresentar, dentre
outras, as seguintes reacções: reacção à cirurgia (letargia ou apatia),
agressividade, depressão reactiva e reacções de perda. O segundo momento já se
considera o pós-operatório propriamente dito, onde as manifestações e a
sintomatologia são diversas: elaboração inadequada das limitações impostas pelo
ato cirúrgico (concreta ou primária); e, dificuldade de corresponder ao
processo de reabilitação e reintegração sócio-familiar, a curto, médio e longo
prazos, considerando-se também os limites quanto às possibilidades do paciente.
As
cirurgias de grande porte, principalmente, impõem a necessidade de internação
do paciente no C.T.I. no pós-operatório imediato dado ao estado delicado em que
este se encontra, necessitando, portanto, de uma atenção exclusiva e maciça,
para que suas possibilidades de recuperação sejam maiores. Do ponto de vista
psicológico, esse momento tem importância ímpar, já se teve oportunidade de
vivenciar o misto de alívio da pessoa no momento do pós-operatório, posto que a
ansiedade maior que repousava no enfrentamento da cirurgia passou, mas a
vivência de todo o processo de recuperação, muitas vezes mais doloroso que o
pré-operatório, somado à queda de defesas que normalmente a pessoa desenvolve
para suportar a ansiedade e apreensão pré e peri-operatório, acabam acarretando
quadros psico-reativos altamente comprometedores ao seu restabelecimento.
Alguns
pacientes cirúrgicos, em sua tentativa de controlar o medo crescem e inibem a
função mental de forma tão extremada que caem num estado letárgil apático.
Talvez o paciente apareça cansado e lânguido, mas, num exame mais a
revelar-se-á que quase não se move, fala, sorri ou mesmo se queixa. Quando o
paciente volta ao normal, mesmo quando seu normal é irritável, impertinente,
difícil, queixoso, ansioso ou temeroso, a mudança é sempre recebida com alívio
por parte da equipe. Sente que, agora, o paciente está se recuperando.
A
agressividade do paciente em seguida a uma cirurgia, à qual não se pode deixar
de reagir como a um ataque, também seria natural; sem dúvida, a cirurgia é um
ataque benéfico. Com efeito, o paciente é salvo de algo pior, salvo talvez da
morte, mas de qualquer modo, teria sido melhor se o problema nunca tivesse
surgido. Assim, também sob este aspecto, devido à desgraça provocada pelo
“destino”, pode-se esperar que o paciente cirúrgico se torne agressivo.
A
agressividade, da qual o paciente quase sempre é inconsciente, está sempre presente
e ativa nas depressões. Um dos mecanismos que provoca a depressão é a
identificação do paciente com a pessoa que é objeto de sua agressão, neste
caso, o cirurgião ou outros da equipe de saúde. Através da identificação,
transferiu-se os sentimentos pelo cirurgião para sobre ele próprio. Sua
consciência se torna o atacante, e ela o ataca. Segue-se daí a depressão.
Quanto mais secretamente ele deseja ferir a outra pessoa, mais é reforçado pela
sua consciência a ferir a si mesmo, e mais cresce a depressão.
É mister
sublinhar que raramente o paciente quieto, passivo, visto como “bonzinho” está
bem. Inúmeras vezes por trás deste comportamento aparentemente “adequado” temos
quadros de apatia, depressão ou mesmo de uma depressão; mascarada, que, via de
regra, redundarão em complicações e dificuldades para o paciente e equipe no
pós-operatório imediato, tardio e em todo seu processo de reabilitação e
reintegração sócio-familiar e profissional.
Nos casos
de Depressão Maior, destacam-se como sinais e sintomas predominantes: O
estreitamento das perspectivas existenciais até seu anulamento; a ambivalência afectiva;
agitação psicomotora (inquietação); perturbações do apetite; o amorfismo afectivo;
isolamento; ideias autodestrutivas; insónia, hipersonia; prostração, apatia; a
não percepção dos motivos que geram o estado anímico, com eleição de “Bodes
Expiatórios” que se alteram rapidamente; e a culpa injustificada, lembrando que
esses sintomas devem persistir por pelo menos duas semana. Nos casos de Luto
sem Complicação, observamos situações mais atenuadas onde se destacam:
entristecimento, todavia, com permanência de perspectivas existenciais.
Situação de perda (luto) claramente localizada no tempo e espaço histórico do
indivíduo (por ele percebida); empobrecimento de afecto, mas sem perda de sua
modulação qualitativa; e sentimento de angústia ligada ao contexto de perda.
Sempre é
importante salientar que as depressões alteram não só o estado anímico do
paciente como também podem provocar alterações nas respostas imunológicas e,
obviamente, em função da apatia e prostração, a participação activa do paciente
em seu processo de recuperação (quando é o caso) compromete-se sobremaneira.
Destacamos, então, alguns pontos importantes a serem considerados pela equipe
no acompanhamento desses pacientes: A rapidez no Diagnóstico Diferencial
(descartar possibilidades orgânicas ou outros distúrbios psicóticos);
Continência e presença junto ao paciente, mesmo quando esse se resposta refractário
à equipe; Avaliação conjunta dos aspectos emocionais e físicos que se
sobrepõem; Nas depressões relativas, acompanhamento e apoio psicoterápico
intensivo de forma a auxiliar o indivíduo na elaboração de luto e/ou angústia
de morte; Apoio e orientação às pessoas que têm representação afectiva significativa
para o paciente de forma a que essas também actuem como agentes terapêuticos;
Busca de focos motivacionais que persistam no paciente de forma, a
providenciá-los quando possível e estimulá-los; Nas depressões patológicas é
imprescindível a solicitação de avaliação específica para introdução de
medicação de apoio, além de acompanhamento psicoterápico; Nesses casos
principalmente orientação à equipe e vigilância maior sobre o paciente em
função de aumento do risco de tentativa de suicídio; Nos casos onde a depressão
está associada à situação de morte iminente, com prognóstico reservado,
considerar sempre o movimento do paciente permitindo que ele determine o curso
de sua elaboração sobre a morte; Ainda nesse contexto as defesas por parte da
equipe, como evitação de contacto com o paciente, falsas informações que podem
ser contraditadas, distanciamento e frieza no contacto devem ser detectados, e
discutidos entre os componentes.
Nossa
função no acompanhamento dessas pessoas pressupõe: continência, solicitude,
perseverança e, sobretudo um estado pessoal bem equacionado para que não
caiamos nas piores formas de postura que são caracterizadas pelos dois
extremos: frieza e indiferença por um lado, e desespero, dor e sofrimento por
outro.
As reacções
de perda pós-operatórias, muitas vezes, exercem um papel activo em outras reacções
cirúrgicas, em particular na depressão e no estado delirante. Essa conexão é
tão comum é importante que todos os pacientes deprimidos e todos os pacientes
com delírio devem ser suspeitos de estarem sofrendo sentimentos grandes de
perda, dos quais talvez não tenham consciência. Como parte do trabalho do
psicológico, portanto, é sempre bom ter em mente que a depressão ou o estado
delirante podem ser pelo menos em parte, uma tentativa do paciente de negar ou
compensar os sentimentos de perda.
A
agressividade auto-dirigida e as manifestações de depressão, sobretudo as
mascaradas, compõem um dos quadros psicológicos mais perniciosos para paciente
internado C.T.I., devendo sempre ser levada em conta e feita intervenção
psicológica. Estímulos positivos, catarse, elaboração dos conflitos,
desmistificação de fantasias mórbidas, confronto com os sentimentos de
impotência e morte iminente que, entre outros, podem estar associadas àquelas
sintomatologias, de forma, a evitar-se o agravamento do quadro emocional do
paciente e por consequência (nesses casos directa) de seu quadro clínico como
um todo.
A
resposta ansiosa do paciente à enfermidade actual nunca se deve apenas àquela
afecção. A ansiedade é histórica. Todas as experiências passadas com doença ou
outros perigos, similares ou não, tendem a acumular se na actual. É deste modo
que cada pessoa gradualmente constrói sua maneira característica de reagir à
enfermidade e a ansiedade que ela provoca. O conhecimento das reacções
características dos pacientes pode, com frequência, ajudar a equipe a julgar
rápida e precisamente a seriedade de suas afecções. Falando com o paciente
sobre suas ansiedades e sentimentos não expressos ou mesmo desconhecidos reduz
imediatamente o poder nocivo destes. As ideias que pairam mudas no ar são
tremendamente ameaçadoras porque não conhecem limites. Colocadas em palavras,
podem ser examinadas como um objecto, onde equipe e paciente podem enxergar seu
perigo e, assim, ficar bastante neutralizado.
A
ansiedade é profundamente rica em máscaras. Um de seus disfarces comuns é uma
simples troca de nomes como, por exemplo, “sinto-me nervoso, tenso, fraco,
assustado, apreensivo, instável, deprimido, aborrecido, inquieto, preocupado,
ou, então, fico acordado de noite, não consigo comer, dormir ou tomar uma
decisão”. Talvez o outro- disfarce comum da ansiedade é sua representação como um
sinal ou sistema corpóreo. A ansiedade também se esconde por detrás de outras
emoções, os pacientes que se tornam extremamente irritáveis, agressivos, podem
estar reagindo a uma situação subjacente produtora de ansiedade. A
agressividade deve-se lembrar, não é uma ocorrência patológica, nem rara: todas
as pessoas, algumas vezes se tornam agressivas.
Mostrar-se
disponível e interessado pelos sentimentos do paciente auxiliam a manifestação
destes, favorecendo assim o afloramento daquela agressividade que de forma
latente pode estar gerando alterações importantes, como episódios de
somatização ou crises conversivas. Salienta-se aqui que a atenção ao conteúdo
do discurso do paciente é fundamental, pois não é raro esse discorrer sobre
seus medos, raivas, ressentimentos de forma figurada, por exemplo, falando da
situação do país, contando um caso que ocorreu com outrem, e que aparentemente
não tem nada a ver com ele ou seu estado de saúde, mas que contam de forma
cifrada a manifestação destes sentimentos latentes.
Discorrer
sobre o suicídio e a tentativa de suicídio de uma forma mais abrangente levaria
o presente texto a sair de seu propósito. Atentar contra a própria vida não
pode ser considerado um evento normal na história da pessoa, e raramente essa
situação ocorre em função de um episódio isolado dessa mesma história. Cabe à
equipe alguns cuidados imprescindíveis, e obviamente o primeiro deles é a
atenção directa sobre o risco de vida que a tentativa provocou, mas
complementando essa atenção é muito importante obter-se dados do paciente
através da família e/ou acompanhantes e assim que possível iniciar contacto com
o próprio paciente.
Observa-se
como processo frequente nesses casos uma profunda angústia, sentimentos de
fracasso, culpa, revolta, autopiedade. Processo esse que deve receber
imediatamente atenção psicológica, com o objectivo principal de auxiliar “o
paciente a reelaborar suas vivências, valendo-se o terapeuta inclusive do
momento de grande fragilidade e ausência ou enfraquecimento de suas defesas de
maneira a buscar-se novas alternativas de vida junto com a pessoa.
Imprescindível lembrar que o processo de acompanhamento não pode limitar-se ao
período de internação no C.T.I., e que na maior parte das vezes deve ser extensivo
ao grupo familiar do paciente.
A intervenção psicológica mais
breve possível torna-se então parte integrante do tratamento. Importante,
igualmente, nesses casos ressaltar também que o período em que o paciente
permanece no hospital, que normalmente é determinado unicamente pelo aspecto
biológico, deve ser aproveitado ao máximo, inclusive na detecção dos focos
conflitivos que levaram a pessoa a optar pelo suicídio e na sensibilização
dessa e de sua família para a continuidade do acompanhamento psicológico
pós-alta.
O
suicídio passivo é observado através de atitudes autodestrutivas indirectas
como: a negligência ao tratamento, a não observância das orientações médicas, a
insistência em realizar actividades ou outras acções contra-indicadas para seu
quadro clínico, frequentemente o abandono puro e simples do tratamento. São
pessoas cuja atitude de auto-abandono permeia o cotidiano. Em alguns casos,
independente das perspectivas prognósticas, essa atitude passa a dominar o
indivíduo, dificultando sobremaneira a intervenção da equipe de saúde.
São
indivíduos que precisam muito da atenção e da solidariedade da equipe e família
mesmo que se mostrem indiferença ou revolta a essas tentativas de aproximação.
O psicólogo deve estar atento a qualquer manifestação motivacional do paciente
para utilizá-Io como elemento de estímulo. Deve-se estar consciente de que a
pior armadilha para a equipe de saúde é entrar na mesma sintonia do paciente e
por consequência “abandoná-Io” também. O trabalho junto a esse paciente
mostra-se na maioria das vezes árido e pouco compensador, não obstante aos
esforços dos que o cercam.
O
rompimento com a realidade e alterações na capacidade senso-perceptiva e/ou de
interpretação do percebido provoca os delírios e as alucinações. Mesmo quando
os delírios e alucinações do estado delirante são desagradáveis, eles tendem a
ser uma tentativa de encobrir problemas reais que são ainda mais desagradáveis.
A figura da morte, do sofrimento, das perdas irreversíveis, da impotência
absoluta, da total falta de perspectivas existenciais aparece claramente no
discurso e nas descrições perceptivas “distorcidas” do paciente;
Além
disso, o funcionamento mental do paciente hospitalizado pode ser afectado pelas
drogas e, quando isto se dá, pode haver mesmo uma perda de controle. As drogas
sedativas, hipnóticas e analgésicas, administradas para manter o paciente
calmo, podem ser perigosas para aquelas que possuem tendência ao estado
delirante.
Nos
C.T.I.s, tem-se notado uma certa dificuldade que a equipe apresenta para lidar
com pacientes de distúrbios psicopatológicos. O que mais mobiliza e dificulta o
trabalho da equipe de saúde são, os quadros que vêm acompanhados sobretudo dos
sintomas produtivos ou secundários como delírios e alucinações, acrescidos de
agitação psicomotora, furor, confusão mental. Esses sintomas, na verdade, podem
aparecer em diversos quadros de forma conjunta ou em grupos, o que obrigaria a
equipe a estabelecer antes de qualquer intervenção diagnóstico diferencial.
Destaca-se nas Psicoses Endógenas, principalmente
as Esquizofrenias, a Melancolia Involutiva e a Personalidade Psicopática. Dentre
as Psicoses Exógenas, uma gama bastante significativa de eventos sobre o
metabolismo ou a fisiologia de corpo podem gerar, como sintoma complementar,
alterações de comportamento, senso-percepção, humor, pensamento, consciência do
EU, memória etc. Quadros toxémicos, infecciosos, obstrução hepática,
septicemias, descompensações do equilíbrio hidro-letrolítico, são algumas
causas possíveis destas alterações. Temos ainda intoxicações exógenas por
produtos químicos diversos e comprometimentos gerados por reacções a
determinados tipos de fármacos, alguns inclusive utilizados no próprio
tratamento do paciente.
Esses
quadros são classificados em três subgrupos:
a)
Psicoses Sintomáticas: O tratamento deve sempre buscar o saneamento das causas
físicas (infecção, hemólise, etc.), cabendo ao psicólogo intervir no
diagnóstico diferencial junto com a equipe; na atenuação do surto,
principalmente quando este é acompanhado de agitação psicomotora e confusão
mental; e o terceiro momento de atenção refere-se ao auxílio que o paciente
precisará,
b)
Psicoses Tóxicas: provocada por intoxicações exógenas, ligadas à ingestão de
drogas ou substâncias químicas. Via de regra o paciente é atendido nos P. S. e
uma vez constatada a gravidade dos casos encaminhados ao C.T.I. Por se tratar
de um atendimento de urgência e de inúmeras vezes o paciente encontrar-se
inconsciente ou não apresentar condições de fornecer dados à equipe, seguem-se
os procedimentos de urgência deixando para um outro momento a anamnese mais
detalhada do paciente.
c)
Psicoses Organo cerebrais: desencadeadas a partir de processo gradativo de
deterioração ou comprometimento funcional do S.N.C. Predominam, como sintomas
psíquicos, confusão mental, fuga de ideias, delírios; crises de agressividade,
desorientação auto e alo psíquica, despersonalização, labilidade afectiva.
Durante
muito tempo, e talvez ainda hoje, se considerou que sob o ponto de vista da
intervenção psicológica junto ao paciente comatoso, quer por coma traumático,
quer por coma anestésico, havia muito pouco ou nada a se fazer.
Partindo-se
do pressuposto de que o coma era igual à ausência de vida psíquica, o universo
mental do paciente passou a ser simplesmente desconsiderado nos casos em que
esse se encontrava nesse estado.
Ethienny Corrêa
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Eu sou
Ethienny Corrêa, acadêmica de psicologia da Faculdade de Ciências Médicas da
Universidade Estadual do Piauí (FACIME-UESPI).
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